Описание и причины опоясывающего герпеса
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) - вторичная, рекуррентная
инфекция ВВЗ. В отличие от первичной ВВЗ-инфекции - ветряной оспы, при
ОГ в клинической картине на первый план выступают не столько
эпителиотропные, сколько нейротропные свойства вируса. Различают
ганглиотегментальную, ганглионевралгическую, висцеральную и
диссеминированную формы ОГ. Ганзлиотезментальная форма опоясывающего
герпеса может протекать в локализованном и распространенном вариантах.
Чаще встречается локализованный вариант, при котором наблюдается
поражение кожи (и слизистых оболочек) в пределах одного дерматома.
У большинства заболевших опоясывающим герпесом в процесс вовлекаются
межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного (чаще Th^-L^ сегменты)
отделов позвоночника. Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц
старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммуносупрессии -
респираторные инфекции,синуситы, перегревание, переохлаждение, лечение
зубов, стресс и пр., а также у всех других индивидов, имеющих причины
для развития иммунодефицита. Как правило, рецидивы ОГ встречаются очень
редко (в 4%). Рецидив опоясывающего герпеса у пациента обязывает врача
искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать
на ВИЧ-инфекцию, особенно если этот пациент молодого возраста или не
найдено других причин.
Симптомы опоясывающего герпеса
Диагноз по симптомам заболеваний
Болезнь начинается внезапно, с появления жгучих болей по ходу ветвей
пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпаний, которые
продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда - 10-12 дней. Нередко боли
становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже,
при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи
пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные
прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится
все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное
содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые
вскрываются, подсыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается
эпителизацией через 1-3 нед. Кожные изменения часто сопровождаются
лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с
появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и
даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.
Реже при опоясывающем герпесе наблюдаются симптомы поражения ганглия
тройничного нерва (гассерова узла). При этом высыпания локализуются по
ходу ветвей тройничного нерва - на коже волосистой части головы, лица,
слизистых оболочках глаза, носа. Типично одностороннее поражение кожи и
слизистых оболочек. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что
сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и
нарушением зрения. Поражение коленчатого узла лицевого нерва
сопровождается высыпаниями, располагающимися на ушной раковине и вокруг
нее, в наружном слуховом проходе. Развивающийся при этом синдром
Рамзая-Ханта может включать нетолько варианты поражения наружного уха,
но и среднего, и даже внутреннего уха. В редких случаях может возникнуть
паралич лицевого нерва. Поражение ганглиев тройничного и лицевого
нервов характеризуются выраженным болевым и интоксикационным синдромами.
На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма
болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в
пустулезные, после вскрытия которых образуется корка, покрывающая
язвенно-некротические изменения кожи. Некротическая ткань отторгается,
оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно
путем рубцевания. Язвенно-некротическая форма опоясывающего герпеса
является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о выраженном
иммунодефиците. Иммунодефицит определяет развитие и распространенного
варианта ганглиотегментальной формы опоясывающего герпеса, когда
везикулезные высыпания появляются в пределах двух и более дерматомов или
на других, отдаленных участках кожи и слизистых оболочек, и носят
дискретный характер, напоминая ветряную оспу.
Болевой синдром, группирующиеся высыпания в зоне иннервации пораженного
нерва позволяют дифференцировать распространенный опоясывающий герпес с
ветряной оспой. Такая форма опоясывающего герпеса нередко встречается у
больных лимфолейкозом, острым лейкозом, лимфогранулематозом и у
пациентов, длительно получающих корти костер он дные, цитостатические
препараты. Ганзлионевралзическая форма опоясывающего герпеса (zona
fruste, «зостер без герпеса») характеризуется отсутствием высыпаний на
коже и слизистых оболочках. Основным проявлением этой формы является
болевая симптоматика, сопровождающаяся нарушениями чувствительности и
двигательными нарушениями,обусловленными ганглионитом и нейропатией.
Диагностировать ганглионевралгическая форму сложно, поэтому пациенты
часто лечатся у невропатологов с этиологически неверифицированным
диагнозом: нейропатия лицевого, тройничного нервов, межреберная
невралгия и др. При висцеральной форме опоясывающего герпеса в
патологический процесс обычно вовлекается один-два внутренних органа.
Так, при поражении ганглиев тройничного и лицевого нервов нередко
развивается менингоэнцефалит. Поэтому, если у больного возникли даже
минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы,врач должен
его госпитализировать. Люмбальная пункция и исследование
цереброспинальной жидкости позволяют подтвердить диагноз. У ослабленных
пациентов довольно высокая вероятность развития энцефалита и нейропатий
различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония, эзофагит,
простатит и поражение других урогенитальных органов. Диссеминированная
(ВВЗ-сепсис) форма опоясывающего герпеса наблюдается редко. Повышенному
риску развития этой формы подвергаются лица с тяжелыми иммунодефицитами -
болезнями крови, онкологической патологией, перенесшие пересадку
органов, особенно костного мозга, ВИЧ/СПИДом. Заболевание
характеризуется полиорганным поражением и сопровождается лихорадкой,
интоксикацией и тяжелым ДВС-синдромом. Летальность при диссеминированном
опоясывающем герпесе достигает 60%.
Диагностика опоясывающего герпеса
Диагностика опоясывающего герпеса при развернутой клинической картине
ганглиотегментальной формы трудностей не представляет. Ошибки возникают в
начальном периоде болезни, когда развиваются лихорадка, интоксикация,
интенсивные боли. Таким больным ставят различные диагнозы в зависимости
от локализации болей (инфаркт, стенокардия, печеночная и почечная колики
и др.). Диагностика висцеральной и диссеминированной форм также очень
трудна при отсутствии характерных поражений кожи и слизистых оболочек.
Специфические лабораторные методы диагностики аналогичны используемым
при ветряной оспе и простом герпесе.
Лечение опоясывающего герпеса
Больные тяжелым и формами опоясывающего герпеса подлежат стационарному
лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных
людей,госпитализация проводится в инфекционный стационар. При лечении в
амбулаторных условиях помимо симптоматической терапии, направленной на
купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования
везикул и т. д., с первых дней болезни назначают противовирусные
препараты перорально и местно (см. разделы «Лечение ветряной оспы» и
«Лечение простого герпеса»). Этиотропные средства применяют весь период
активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек.
Изучается возможность использования при данной инфекции узевира,
лобукавира, бривудина и цидофовира. Высокой эффективностью в местной
терапии опоясывающего герпеса обладает эпиген.
Заметную роль в лечении опоясывающего герпеса играют средства
патогенетической и симптоматической терапии, используемые для борьбы с
болевой симптоматикой: карбамазепин (финлепсин), НПВП, анальгетики
(баралгин, трамал и др.), ганглиоблокаторы, а также ряд методов
физиотерапии и рефлексотерапии. Следует предостеречь врачей от
назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.
Лечение постзостерной невралгии (хронической зостер-ассоциированной
боли) представляет большие трудности. Наряду с методами
лечения,разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез,
иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка
использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным
курсом, например, ацикловир до 4000 мг/сут 10-14 дней. Однако результаты
лечения не всегда являются достаточно обнадеживающими.
Источник: http://www.diagnos-online.ru/zabol/zabol-175.html |