Медико-социальная экспертиза и инвалидность при псориазе
МСЭ и инвалидность при псориазе
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при псориазе
Среди хронических рецидивирующих дерматозов псориаз по частоте занимает одно из первых мест. Среди
больных, госпитализируемых в специализированные стационары, больные
псориазом составляют наряду с больными экземой одну из самых
многочисленных групп. В некоторых стационарах больные псориазом
составляют более половины больных неинфекционными дерматозами.
Заболевание поражает людей любого (в основном молодого) возраста,
старики заболевают реже. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Этиология и патогенез
псориаза до настоящего времени не установлены. Существует несколько
теорий этиологии и патогенеза. Наибольшую распространенность имеют
теории: вирусная, наследственная, инфекционно-аллергическая. В
патогенезе псориаза несомненна роль нарушений нервной системы, патологии
желез внутренней секреции, нарушений ферментативного, липидного,
белкового и углеводного обмена. Псориаз нередко возникает после
перенесенного стрепто-стафилококкового или вирусного заболевания или
сочетается с ними в дальнейшем.
Заболевание начинается с
появления розовато-красных плоских папул, покрывающихся серебристыми
чешуйками. Количество и величина папул быстро или постепенно
увеличиваются, образуются бляшки, которые могут достигать гигантских
размеров. Длительно существующие бляшки плотны, значительно выступают
над уровнем кожи, обильно покрыты серебристыми чешуйками. При обратном
развитии папулы рассасываются, не оставляя стойких следов. Некоторое
время сохраняется нарушение пигментации. В зависимости от вида папул выделяют следующие клинические формы псориаза:
точечный, каплевидный, монетовидный, лихеноидный, папилломатозный,
кольцевидный, фигурный, себоррейный. У большей части больных имеется
поражение волосистой части головы, которое имеет либо очаговый, либо
диффузный характер. При последнем образуется одна псориатическая бляшка,
занимающая всю волосистую часть головы и нередко выходящая за ее
пределы в воде шлема.
При поражении ладоней и подошв образуются
круглые шелушащиеся бляшки или сплошная гиперемия и инфильтрация кожи с
сухостью, трещинами, шелушением. Излюбленная локализация высыпаний:
разгибательная сторона конечностей, волосистая часть головы, спина,
поясница, крестец, живот, ладони, подошвы. Псориатические высыпания
могут локализоваться в крупных складках, на сгибательной стороне
суставов, под молочными железами, в складках кожи на животе. Такая
локализация особенно часто встречается у пожилых тучных женщин с
нарушением углеводного и жирового обмена. Бляшки имеют четкие границы,
интенсивно красный цвет, поверхность их влажная, блестящая, склонная к
мацерации. Шелушение отсуствует или незначительное по краю бляшки.
Беспокоит зуд, жжение, болезненность в глубине складок. Эта форма
псориаза получила название интертригинозной.
При преобладании в картине воспаления экссудативного компонента говорят об экссудативном псориазе.
Бляшки утрачивают четкие границы, вокруг бляшек появляются широкий
венчик отека и гиперемии, они покрываются рыхлыми желтоватыми
чешуйко-корками, по удалении которых обнажается влажная блестящая
ярко-красная поверхность. Субъективно отмечается значительный зуд,
иногда жжение. Тяжелую форму представляет собой пустулезный псориаз,
при этом нарушается общее состояние, появляются слабость, чувство
разбитости, повышается температура. Это заболевание начинается остро с
появления большого количества эритематозно-папулезных высыпаний, на фоне
которых имеются множественные пустулы. Течение прогрессирующее, прогноз
плохой. Чаще встречается локализованный пустулезный псориаз,
ограниченный ладонями и подошвами, где на фоне картины, характерной для
ладонно-подошвенного псориаза, появляются множественные пустулы.
Содержимое пустул стерильно. Поражение симметричное.
Псориатическая эритродермия
характеризуется диффузным поражением всей или почти всей кожи.
Развивается псориатическая эритродермия обычно в результате
нерациональной терапии или воздействия на кожу различных раздражающих
факторов. Способствуют этому интеркуррентные заболевания,
нервно-психические стрессы. Кожа ярко-красного цвета, напряжена,
инфильтрирована, отечна, шелушение обильное, пластинчатое. Развиваются
дистрофии придатков кожи — ногтей, волос. Лимфатические узлы увеличены.
Нарушается общее состояние: появляются вялость, слабость, пропадает
аппетит, развиваются адинамия, сонливость, температура субфебрильная,
иногда может достигать 38°С и выше. Некоторые больные, наоборот,
возбуждены, раздражительны, плохо спят. Больные псориатической
эритродермией жалуются на чувство напряжения и стягивания кожи, ощущение
жара или гиперестезии, покалывание, ползание мурашек, жжение, зуд,
неприятные ощущения при соприкосновении с одеждой. Зуд может быть очень
интенсивным, но чаще бывает умеренным. Беспокоит болезненность кожи,
особенно в области суставов, движения в которых могут ограничиваться
вследствие напряжения кожи.
Примерно у 10% больных псориазом развивается поражение суставов — псориатическии артрит.
Оно возникает у лиц, длительно болеющих псориазом. Средняя давность
псориаза до первых признаков суставного поражения — 10 лет [Башлыкова Т.
М., 1978]. Поражение начинается с ощущения тугоподвижности и
скованности сустава по утрам, затем появляются боли, отечность,
изменение конфигурации мягких тканей вокруг сустава, умеренная
гиперемия. Изменения в костях и суставах могут иметь воспалительный и
дистрофический характер. Рентгенологические изменения (остеопороз,
сужение суставной щели, рассасывание концов ногтевых фаланг, экзостоз)
появляются позднее. Процесс протекает по типу деформирующего
артрита, возможны и другие типы поражения. Наиболее часто развивается
симметричное множественное поражение мелких суставов кистей и стоп,
особенно у больных ладонно-подошвенным псориазом, при поражении ногтевых
пластинок. Могут поражаться один или несколько крупных суставов, а
также позвоночник. Исходом псориатического поражения суставов
являются деформации, анкилозы, контрактуры, значительное нарушение
функции крупных суставов и конечностей, нарушение функции кисти.
Течение псориаза хроническое рецидивирующее.
Прогрессирующая стадия характеризуется появлением свежих высыпаний,
увеличением размеров старых, слиянием соседних элементов, венчиком
гиперемии вокруг папул. Прогрессирующая стадия нередко сопровождается
зудом. Стационарная стадия отличается отсутствием динамики в очагах
поражения, исчезновением гиперемии вокруг папул, увеличением шелушения. В
стадии регресса папулы постепенно уплощаются и исчезают, шелушение
прекращается. Ремиссии и обострения могут быть спонтанными или
обострения провоцируются различными неблагоприятными факторами как
эндогенными, так и экзогенными.
Длительность ремиссий различна. В зависимости от сезона обострения псориаза различают летнюю, зимнюю и внесезонные формы.
Экспертиза трудоспособности. Общее
состояние больных псориазом в стационарной и регрессирующей стадиях,
даже при очень распространенном поражении, не нарушается и лечение
проводится в амбулаторных условиях в свободное от работы время. Однако
при большой распространенности или выраженной инфильтрации длительно
существующих бляшек амбулаторное лечение не дает желаемого эффекта ввиду
невозможности сочетания в амбулаторных условиях общего лечения с
достаточно интенсивной местной мазевой терапией. Поэтому для лечения целесообразно этих больных госпитализировать в плановом порядке.
Больные
псориазом при обострении заболевания обращаются к врачу в среднем через
8 дней после начала резкого обострения и значительно позднее, через 20 —
30 дней, при медленно прогрессирующем течении. По количеству случаев
временной нетрудоспособности среди амбулаторных больных псориаз
занимает, по данным различных учреждений, от 5-го до 12-го места. Временная
нетрудоспособность, как правило, связана с начавшимся обострением,
поражением лица, кистей, суставов. Средняя продолжительность временной
нетрудоспособности 380 больных, лечившихся амбулаторно, равнялась 15,2
дня. Больных выписывали на работу при наступлении у них стабилизации
процесса: стихании остроты воспалительной реакции, прекращении или
замедлении свежих высыпаний, прекращении увеличения размеров
псориатических бляшек, уменьшении мокнутия.
Прогрессирующая
стадия псориаза при значительной распространенности, экссудативный
псориаз, пустулезный псориаз, а также псориатическая эритродермия
являются показанием для госпитализации больных. Средняя длительность
стационарного лечения составляет 37,6 дня. Госпитализация больных
псориазом в прогрессирующей стадии проводится в среднем не ранее чем
через 15—20 дней после начала обострения. Эти сроки не могут считаться
оптимальными, так как поздняя госпитализация увеличивает общую
длительность нетрудоспособности. Лечение в стационаре проводится до
клинического выздоровления. Срок лечения больных в прогрессирующей
стадии псориаза превышает среднюю длительность лечения псориаза на 5—12
дней. При стационарной стадии заболевания лечение продолжается 32—35
дней.
При псориатической эритродермии длительность лечения не
менее 2 мес. Больных, временная нетрудоспособность которых составила 4
мес непрерывно или 5 мес за 12 календарных месяцев с перерывами,
направляют на МСЭ. Если в момент направления и прохождения
освидетельствования у больного наступила регрессирующая стадия или
стационарная стадия и трудовой прогноз благоприятный, МСЭ следует
установить срок долечивания. Если после длительного стационарного
лечения больной продолжает быть нетрудоспособным, заболевание
прогрессирует или не поддается современным методам лечения, хотя
нарастания симптомов не происходит и трудовой прогноз неблагоприятный,
больному следует установить II группу инвалидности.
Больные
псориазом не должны работать с раздражающими кожу веществами, больные
летней формой — на открытом воздухе, в непосредственной близости от
источников лучевой и световой энергии, например газосварки, больные
псориазом подошв не должны длительное время находиться на ногах,
переносить тяжести, при поражении кистей не должны выполнять особенно
тонкие ручные операции, при поражении открытых участков кожи лица и рук
больных псориазом нельзя допускать к работе, в которой им приходится
контактировать с большим числом людей, готовыми пищевыми продуктами.
Обычно трудоустройство больных псориазом осуществляется по заключению ВК. В отдельных случаях при снижении квалификации следует установить - III группу инвалидности.
Больные артропатическим псориазом в период обострения нетрудоспособны. Средние сроки временной нетрудоспособности при артропатическом псориазе составляют 43—45 дней. Больных
госпитализируют в более ранние сроки, в первые 10—12 дней с начала
обострения и на 6—8-й день временной нетрудоспособности. Лечение в
стационаре продолжается до затихания острых воспалительных явлений в
области пораженных суставов и уменьшения болевого синдрома.
Определение
доступных видов труда и экспертиза трудоспособности проводятся так же,
как при инфекционном не специфическом полиартрите в зависимости от
характера течения псориатического поражения суставов (частота и
длительность обострений, выраженность болевого синдрома, деструктивных
изменений, нарушений функции суставов). В зависимости от тяжести
поражений больным устанавливается II или даже I группа инвалидности.
Источники информации
При подготовке материалов сайта использовались:
1.Конспекты лекций слушателей курсов повышения квалификации врачей-экспертов по медико-социальной экспертизе.
2.Нормативно-правовые документы РФ.
3.Материалы сети Интернет.
4.Материалы учебно-методической литературы, пособий для врачей и сотрудников службы медико-социальной экспертизы.
