НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Глюкокортикоиды сравнивают с обоюдоострым мечом.
С одной стороны, они являются препаратами, обладающими мощной
терапевтической активностью, которые позволяют быстро добиться
положительной динамики состояния пациента, например, уменьшения болей
при выраженном суставном синдроме, а с другой, - многочисленные
нежелательные реакции являются причиной обращения к глюкокортикоидам
тогда, когда исчерпаны возможности терапии другими лекарственными
средствами.
При системной терапии глюкокортикоидов в фармакологических дозах
нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов
и систем (табл. 1)
Риск их появления, как правило, повышается с увеличением доз и
длительности применения глюкокортикоидов. В зависимости от частоты,
условий возникновения и, следовательно, клинической значимости,
нежелательные реакции, обусловленные системным применением
глюкокортикоидов, подразделяются на несколько групп (табл. 2)
Современные методы применения глюкокортикоидов (альтернирующая
терапия, пульс-терапия), их ингаляционное и внутрисуставное введение
позволяют не только уменьшить частоту развития нежелательных реакций, но
и повысить эффективность терапии. Однако при любой схеме терапии
необходимо проводить контроль за нежелательными реакциями.
Методы контроля нежелательных реакций
- Наблюдение за динамикой массы тела.
- Контроль артериального давления.
- Исследование сахара крови и мочи.
- Контроль электролитного состава плазмы. Для профилактики
гипокалиемии, риск которой возрастает при сопутствующем применении
диуретиков, назначают препараты калия.
- Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта. У больных с
диспептическими явлениями для предупреждения язвообразования назначают
антациды, однако их протективное действие твердо не доказано.
- Контроль за состоянием костно-мышечной системы. Длительный прием глюкокортикоидов в дозе >7,5 мг/день по преднизолону ведет к развитию остеопороза длинных трубчатых костей.
Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые 6 месяцев, причем
назначение препаратов через день (альтернирующая схема) не ослабляет
костных поражений. Для профилактики и лечения рекомендуются препараты
кальция, витамин Д, тиазидовые диуретики с одновременным ограничением
потребления натрия, бифосфонаты, половые гормоны [2].
Особую настороженность следует проявлять в отношении наиболее
опасного осложнения - асептического некроза костей. Необходимо
предупреждать больных о возможности его развития. При появлении любых
"новых" болей, особенно в плечевом, тазобедренном и коленном суставах,
необходимо исключать асептический некроз кости. - Офтальмологическое обследование. Измерение внутриглазного давления
и исследование с помощью щелевой лампы для выявления катаракты.
- Контроль за развитием инфекционных осложнений.
Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами
Инфекционным осложнениям (бактериальным, вирусным, грибковым,
паразитарным) особенно подвержены больные с исходными нарушениями
иммунитета. При их развитии, помимо проведения специфической терапии,
необходимо попытаться снизить дозы глюкокортикоидов или перевести
больного на альтернирующую терапию.
Бактериальные инфекции возникают наиболее часто. Проявляются,
как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями
являются стафилококки и грам(-) бактерии кишечной группы. Это надо иметь
в виду при выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Туберкулез. Больные с положительными туберкулиновыми реакциями
подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза, поэтому при
длительной терапии глюкокортикоидами они должны с профилактической целью
получать изониазид.
Вирусные инфекции. Применение глюкокортикоидов повышает риск
диссеминации вирусных инфекций, отмечены случаи смерти от ветряной оспы и
других герпетических инфекций. Поэтому при контакте с больным ветряной
оспой или опоясывающим лишаем пациент, ранее не болевший ими, в течение
48 часов должен получить специфический иммуноглобулин. При развитии этих
инфекций следует провести лечение ацикловиром внутривенно в течение 7
дней.
Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели, то у таких больных не рекомендуется применять живые вирусные вакцины.
Таблица 1. Нежелательные реакции при использовании глюкокортикоидов
Костно-мышечная система:
- миопатия
- остеопороз
- патологические переломы
- компрессионные переломы позвонков
- асептический некроз головки бедренной кости |
Желудочно-кишечный тракт:
- стероидные язвы желудка и кишечника
- кровотечения, перфорации
- ээофагит
- диспепсия
- панкреатит |
Кожа:
- кровоизлеяния
- угри
- стрии
- истончение кожи
- атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (наиболее опасно введение в дельтовидную мышцу)
|
Эндокринная система:
- задержка полового созревания
- угнетение ГГНС*
- замедление роста у детей
- нарушение менструального цикла (вторичная аменорея)
- стероидный диабет, манифестация латентного диабета |
Регенерация:
- нарушение заживления ран |
Сердечно-сосудистая система:
- гипертензия |
Центральная нервная система:
- неустойчивое настроение
- психоз
- синдром псевдо опухоли мозга |
Водно-электролитный обмен:
- задержка натрия и воды
- гипокалиемия
- отеки
- гиперосмолярная кома |
Глаза:
- глаукома
- задняя субкапсулярная катаракта
- экзофтальм |
Иммунитет:
- "смазывание" клинической картины инфекций
- активизация туберкулеза и иных инфекций |
Метаболические:
- гипергликемия
- гиперлипидемия
- повышение аппетита
- кушингоидный синдром
- отрицательный азотистый баланс |
|
|
* ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая систма
Таблица 2. Время и условия возникновения нежелательных реакций при использовании глюкокортикоидов (По Boumpas D.T. и соавт., 1993)
В начале лечения (как правило, невозможно избежать) |
Нарушения сна
Эмоциональная лабильность
Повышение аппетита
Повышение массы тела
|
У больных, относящихся к группам риска, и при сопутствующем применении других препаратов |
Гипертензия
Гипергликемия (вплоть до развития диабета)
Ульцерогенный эффект
Угревая сыпь
|
При поддерживающей или интенсивной терапии (риск снижается при использовании минимальных доз и щадящих режимов) |
Кушингодный синдром
Угнетение ГГНС*
Инфекционные осложнения
Остеонекроз
Миопатия
Нарушение заживления ран |
Поздние реакции (возможно, дозозависимые) |
Остеопороз
Атрофия кожи катаракта
Атеросклероз
Задержка роста
Жировое перерождение печени |
Редкие и непредсказуемые осложнения |
Психоз
Синдром псевдоопухоли мозга
Глаукома
Эпидуральный липоматоз
Панкреатит |
|
* ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
К наиболее тяжелым осложнениям терапии глюкокортикоидов, потенциально
опасным для жизни, относится вторичная надпочечниковая недостаточность,
которая является следствием угнетения
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном применении
глюкокортикоидов, особенно при несоблюдении принципов длительного их
назначения.
Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Доза. При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона)
угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит.
Если используются более высокие дозы, то уже через 1-2 недели
отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем
развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры
надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только
через 6-12 месяцев.
Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мг преднизолона
в сутки) нет опасности значительного угнетения
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при приеме
глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия
коры надпочечников.
Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.
Вид препарата. В наибольшей степени угнетение
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме
фторированных глюкокортикоидов – триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.
Клиника синдрома "отмены" глюкокортикоидов
Тяжесть синдрома "отмены" зависит от степени сохранности функции коры
надпочечников. В легких случаях у больных после отмены глюкокортикоидов
появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря
аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение
температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может
развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой,
коллапсом, судорогами. Без введения глюкокортикоидов больные быстро
погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности
- За исключением неотложных состояний и специальных показаний применять глюкокортикоиды в соответствии с циркадным ритмом.
- Максимально широко использовать альтернирующую терапию.
- При курсе лечения более 10 дней отмену глюкокортикоидов
производить с постепенным снижением их дозы. Режим отмены зависит от
длительности приема глюкокортикоидов. При курсе от нескольких недель до
нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона
(или эквивалентное количество другого препарата) каждые 3-5 дней. При
более продолжительном применении необходимо понижать дозу более медленно
– на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать
при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона).
- После отмены глюкокортикоидов, которые применялись на протяжении 2
недель и более, в течение 1,5-2 лет контролировать состояние больного
при стрессовых ситуациях. При необходимости проводить защитную терапию
глюкокортикоидами.
Источник: http://www.antibiotic.ru |